Зразок 

Ямпільському районному суду

Вінницької області

_____________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

_____________________________

                      (адреса)

тел. _________________________

ЗАЯВА

Прошу видати рішення суду по справі №______ за позовом _________ до  _________ про ___________ .

Дата                                                                                підпис